Antonella Ivaldi
Gruppo ARPAS e Associazione di Psicologia Cognitiva,VI centro di psicoterapia cognitiva, Roma

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Il modello di Psicoterapia integrata individuale e di gruppo, utilizzato a partire dal 1998 fa riferimento, principalmente alla Teoria dei sistemi motivazionali interpersonali e alla Teoria dell'Attaccamento e alla sua applicazione clinica nella prospettiva cognitivo-evoluzionista e intersoggettiva. In questo lavoro, si sottolinerà, inoltre, la rilevanza di alcuni aspetti specifici e caratterizzanti del modello di trattamento utilizzato, che rappresentano una sintesi di contributi provenienti da diverse scuole di pensiero, integrate nella diretta esperienza clinica dell' autrice.
Negli ultimi 10 anni è cresciuto l'interesse per la terapia di pazienti borderline e in particolare per modelli di trattamento,che includono come parte integrante della terapia, un setting di gruppo. Tali modelli, la Dialectical-Behavioral Therapy di M. Linehan (1999) e il Mentalization-Based Treatment (MBT) di Bateman e Fonagy ( 2004), pur partendo da presupposti teorici e modalità di intervento diversi, sono accomunati dal fatto di adottare un setting multiplo, che comprende tra l'altro un trattamento individuale e un trattamento di gruppo. Nella pratica clinica ambulatoriale accade sempre più spesso di entrare in contatto con pazienti gravi, che mostrano un quadro clinico polimorfo caratterizzato da varie forme di comorbilità in asse I o in Asse I/II. Alcuni cluster di comorbilità (es. Disturbi del Comportamento Alimentare associati a Disturbi di Panico e/o Disturbi Dissociativi e/o Disturbi dell'Umore o a disturbi di personalità borderline) appaiono piuttosto frequenti (Rosenvinge et al., 2000; Zanarini et al., 1998; Oldham et al., 1995; van Hanswijck de Jonge et al., 2003; Fassone et al., 2003) e, analogamente ai DBP, sono associati ad una compromissione persistente dell'adattamento e del funzionamento psicosociale. Tali forme di comorbilità, che richiamano fortemente la "dimensione" ovvero il "funzionamento" borderline, pur non soddisfacendo pienamente i criteri diagnostici categoriali del DSM-IV per il DBP, pongono gli stessi problemi in relazione alla possibilità di accedere ad una terapia efficace, mantenerla nel tempo e trarne un qualche significativo beneficio in termini psicopatologici e di adattamento sociale.
E' lecito ipotizzare che una parte consistente di questi pazienti, unitamente ai DBP e ai Disturbi Dissociativi, costituiscano una popolazione clinica relativamente omogenea che si dispone lungo continuum ezio-patogenetico, caratterizzato da elevata esposizione ad esperienze traumatiche intra-familiari (nel paziente e/o nel caregiver), attaccamento insicuro (soprattutto di tipo "disorganizzato"), oltre che da altri fattori temperamentali come l'instabilità affettiva e la propensione all'impulsività (Liotti et al., 2000; Pasquini et al., 2002 ; Battle et al, 2004; Fassone et al., 2002; Agrawal et al., 2004; Paris, 1994). In questa prospettiva, è suggestivo ipotizzare che almeno alcune forme di "disorganizzazione" (o comorbilità) della clinica possano rappresentare un epifenomeno della Disorganizzazione dell'Attaccamento.
Sulla base di queste considerazioni teorico-cliniche, è stato messo a punto un modello di intervento specifico ad orientamento cognitivo-evoluzionista (TCE) (Ivaldi et al.., 1998) per il trattamento di pazienti appartenenti a questo continuum dimensionale, eziopatogenetico e psicopatologico (Ivaldi et al., 2000; Fassone et al., 2003). L'ipotesi di lavoro è la seguente: in questo tipo di pazienti (come i DBP o alcuni cluster di comorbilità) è ipotizzabile una disorganizzazione del sistema dell'attaccamento (Liotti, 1994; 1999; Solomon e George, 1999; Agrawal et al., 2004) che contribuisce, in aggiunta ad altri fattori (Paris, 1994; Liotti et al., 2000; Pasquini et al., 2002; Zanarini, 2000), alla definizione del quadro psicopatologico e interferisce con la possibilità di stabilire e mantenere una relazione terapeutica valida. Tale interferenza deriverebbe dall'inevitabile attivazione in terapia di un sistema dell'Attaccamento che, in quanto non organizzato, determina un incontrollabile e disfunzionale incremento della caoticità della relazione, responsabile di una serie di fenomeni come fallimenti terapeutici, interruzioni del trattamento, esaurimento delle fonti di cura. Sembrerebbe necessario quindi proteggere il setting terapeutico più di quanto sia utile con altri pazienti. Uno dei modi possibili per proteggere paziente e terapeuta dagli effetti distruttivi di tali fenomeni è, come si può evincere dagli studi pubblicati in letteratura, quello di ricorrere ad un setting multiplo, nel quale la presenza di più operatori che costituiscono una Equipe di intervento integrata e coerente, permette di distribuire e gestire meglio, la carica emotiva derivante dall'attivazione disorganizzata e disfunzionale del sistema dell'Attaccamento ( Liotti, 1996; 2001,
Ivaldi etl., 1998; 2000). A questo proposito, il modello di psicoterapia individuale e di gruppo messo a punto presso il IV e il VI centro di terapia cognitiva negli ultimi 8 anni sembra riuscire a contenere le difficoltà relazionali sopra descritte, a giudicare non solo dall'esperienza clinica ma anche da alcuni incoraggianti risultati preliminari relativi alla riduzione del Drop-out in questo tipo di pazienti, già pubblicati in uno studio naturalistico non controllato (Fassone et al., 2003).

Struttura del Doppio Setting
Il trattamento di psicoterapia individuale-gruppo, viene strutturata e presentata ai pazienti come un unico trattamento: terapia individuale cognitivo-evoluzionista alternata settimanalmente a terapia di gruppo (sedute della durata di 2 ore), condotta da due co-terapeuti, gli stessi che seguono i pazienti in individuale. I gruppi sono "aperti" (è previsto l'avvicendamento dei pazienti), costituiti da 6-8 pazienti, gestione della farmacoterapia. Sono previsti incontri periodici comuni tra i colleghi impegnati nella conduzione del trattamento e dei relativi gruppi. Tutte le sedute di gruppo sono audio-registrate, archiviate e disponibili per i pazienti oltre che per i terapeuti.

La peculiarità di questo modello di terapia sono:

1 Il lavoro sul Processo relazionale terapeutico nella definizione del Contratto inteso come costruzione continua di uno Spazio di Lavoro Condiviso che viene negoziato durante tutto il percorso della terapia ( Ivaldi 1998, 2000, 2005) L'impegno del terapeuta è costantemente rivolto ad individuare momento per momento insieme al paziente, il territorio relazionale, per dirlo con una metafora, entro cui è possibile muoversi per esplorare le proprie difficoltà.( Lichtenberg, J. D. 1989, Stern D.N. 1985, Lichtenberg J.; Lachmann F. M.; FosshageJ.L. 1992 Liotti G., 1994, 1996, 2001; Kohut, H., 1977 Ivaldi A., et al 2005) I confini di questo territorio vengono via via marcati dalla coppia terapeutica tenendo conto dei margini di sicurezza possibili e necessari e dell'incremento della capacità di mentalizzazione (Stolorow, R.D., Atwood, G. (1992) )Bateman A., Fonagy P.2004; Dimaggio, G., Semerari, A. 2003). Vengono stabiliti confini e limiti della terapia e della relazione paziente-terapeuta, priorità e obiettivi, anche e soprattutto in termini di fattibilità e plausibilità. Il contratto rappresenta pertanto, una sorta di "zona franca" ( Ivaldi, 1998, 2000, 2005), uno spazio condiviso in cui diventa possibile per terapeuta e paziente rifugiarsi e tornare a lavorare nei momenti conflittuali della terapia, nei quali il paziente mette alla prova inconsapevolmente la relazione terapeutica attivando il suo Modello Operativo Interno ( Bowlby, 1983; Berne,E., 1968 Karpman, S. B. 1968). In questo senso, il concetto di contrattualità ha delle implicazioni dirette sul processo relazionale, indirizzandolo sin dalle prime sedute in modo chiaro ed esplicito, sul terreno comune della migliore collaborazione possibile. (Weiss J., Sampson H. e TheMount Zion Psychotherapy Research Group, 1986 Greenberg J. R., Mitchell (1986), Aron L. 2004)

2 L'interconnessione tra psicoterapia di gruppo, psicoterapia individuale e terapia farmacologia.